- 2021년 지출 의료비 대상, 8월 24일(수)부터 국민건강보험공단에 신청
- 본인부담상한제 개요
- 본인부담상한제 주요 연혁
- 본인부담상한제 초과금 지급 사례
보건복지부와 국민건강보험공단은 2021년도 개인별 본인부담상한액이 확정되어, 8월 24일(수)부터 상한액 초과금 지급 절차를 시작한다고 밝혔다.
본인부담상한제는 과도한 의료비로 인한 국민의 경제적 부담을 덜기 위해 연간 본인부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비) 총액이,
개인별 상한금액(’21년 기준 81～584만 원)을 초과하는 경우 초과 금액을 국민건강보험공단이 부담하여 가입자·피부양자에게 돌려주는 제도로 수혜자와 지급액이 꾸준히 증가하고 있다.
* 최근 5년 수혜 인원 증가 추이(명) : (’17) 695,192 → (’21) 1,749,831 (연평균 증가율 25.9%)
이번 개인별 본인부담상한액 확정을 통해 의료비 본인부담상한액을 초과하여 의료비를 지출한 174만 9,831명에게 2조 3,860억 원이 지급되며, 평균 1인당 136만 원의 혜택을 받게 된다.
본인부담금이 본인부담상한액 최고액인 584만 원을 이미 초과하여 소득수준에 따른 개인별 상한액 확정 전에라도 초과금 지급이 필요한23만 1,563명에게는 6,418억 원을 올해 미리 지급한 바 있으며,
이번 개인별 본인부담상한액 확정으로 지급 결정된 151만 8,268명, 1조 7,442억 원은 개인별 신청을 받아 지급할 예정이다.
국민건강보험공단은 지급 대상자에게 8월 24일(수)부터 본인부담상한액 초과금 지급신청 안내문(신청서 포함)을 순차적으로 발송할 계획이며,
안내문을 받은 지급대상자는 인터넷․팩스․전화․우편 등을 통해 본인 명의의 계좌로 지급해 줄 것을 국민건강보험공단에 신청하면 된다.
※ 신청: 공단누리집( www.nhis.or.kr ), The건강보험앱, 문의 ☎ 1577-1000
2021년도 본인부담상한제 적용 대상자는 2020년 대비 8만 9,188명(5.4%) 증가하였고 지급액은 2020년 대비 1,389억 원(6.2%)이 증가하였다.
코로나19 장기화에 따른 경증·외래 의료이용 감소 등 영향으로 상한제 지급액 증가율은 전년(12.2%)보다는 다소 둔화되었다.
▪ 대상자 : ’20년 166만 643명 → ’21년 174만 9,831명(8만 9,188명, 5.4%↑)
▪ 지급액 : ’20년 2조 2,471억 원 → ’21년 2조 3,860억 원(1,389억 원, 6.2%↑)
※ 인당 평균 지급액 : ’20년 135만 원 → ’21년 136만 원
본인부담상한제 수혜 계층을 세부적으로 살펴보면, 소득하위 50% 이하와65세 이상 고령층이 가장 많은 혜택을 본 것으로 나타났다.
소득 하위 50% 이하 대상자와 지급액은 각각 146만 7,741명, 1조 6,340억 원으로 전체 대상자의 83.9%, 지급액의 68.5%를 차지하여 본인 부담상한제도가 소득 하위계층의 의료비 부담을 줄여준 것으로 확인되었다.
연령별로는 65세 이상 대상자 92만 197명이 1조 5,386억 원을 본인 부담상한액 초과금으로 지급받아, 전체 대상자의 52.6%, 지급액의 64.5%을 차지하였다.
보건복지부 강준 의료보장관리과장은 “코로나19 장기화와 고물가 등 어려운 경제 여건 속에서 저소득층의 의료비 부담이 더욱 커질 것으로 예상된다”라며,
“본인부담상한제의 취약계층 의료안전망 기능을 보다 강화할 수 있도록 제도를 지속 보완해 나갈 계획”이라고 밝혔다.
▶ 본인부담상한제 개요
▷ 본인부담상한제란?
과도한 의료비로 인한 가계 부담을 덜어주기 위하여 가입자가 부담한 1년 간 본인 일부부담금(비급여, 선별급여 등 제외하고 환자 본인이 부담하는 의료비)이 개인별 본인부담상한액을 초과하는 경우 초과금액은 건강보험공단에서 부담(2004년~)
▷ 상한액 초과금액 지급 방법
(사전급여) 동일한 요양기관에서 연간 입원 본인부담액이 최고상한액(‘21년 기준 584만 원)을 초과할 경우 초과되는 금액은 요양기관이환자에게 받지 않고 건강보험공단에 직접 청구(당해연도에 지급)
(사후급여) 개인별 상한액기준보험료 결정(건강보험료 정산) 전․후로나누어 개인별 본인부담상한액을 초과하는 금액을 건강보험공단에서환자에게 직접 지급
(상한액기준보험료 결정 이전) 개인별로 연간 누적 본인일부부담금이최고상한액(‘21년 기준 584만 원)을 초과할 경우 매월 초과금액을계산하여 지급
(상한액기준보험료 결정 이후) 개인별 연간 본인부담상한액 초과금을소득기준별로 정산하여 초과금액 지급
▶ 본인부담상한제 주요 연혁
▶ 본인부담상한제 초과금 지급 사례
ㅇ 실제 사례 1
전라북도 김제시에 사는 62세 이○○님은 2021년 중증난치질환으로 병원에서 관련 치료를 받아 비급여 비용을 제외한 총 진료비 4,000만 원이 발생하였는데, 산정특례 혜택(본인부담금10%) 등에 따른 3,500만 원의 공단부담금에도 불구하고 본인부담의료비 545만 원이 나왔다.
- 2022년 8월에 이○○님은 본인부담상한제 사후정산에서 소득 1분위, 본인부담 상한액 81만 원으로 확정되어 공단으로부터 438만 원을 받을 수 있게 되었다.
- 이를 통해, 이○○님은 2021년 상한제 제외(선별급여, 상급병실 등) 비용 26만 원을 제외한 본인부담의료비 519만 원 중 81만 원만 본인이 부담하고, 나머지 438만원은 공단이 부담함으로써 의료비로 인한 가계 부담을 크게 덜 수 있었다.
ㅇ 실제 사례 2
서울 강동구에 사는 59세 이○○님은 2021년 희귀질환으로 병원에서 관련 치료를 받아 비급여 비용을 제외한 총 진료비 5억 8,200만 원이 발생하였는데, 산정특례 혜택(본인부담금10%) 등에 따른 5억 2,300만 원의 공단부담금에도 불구하고 본인부담의료비 5,866만 원이 나왔다.
- 이○○님은 2021년도에 이미 본인부담상한제 사전 적용을 받아 최고 본인부담상한액(584만 원)만 본인이 부담하고, 이를 초과한 5,282만 원은 공단에서 부담하였다.
- 2022년 8월에 이○○님은 본인부담상한제 사후정산에서 소득 5분위, 본인부담 상한액 152만 원으로 확정되어 공단으로부터 432만 원을 받을 수 있게 되었다.
- 결과적으로, 이○○님은 2021년 상한제 제외(선별급여, 상급병실 등) 비용 34만 원을 제외한 본인부담의료비 5,866만 원 중 152만 원만 본인이 부담하고, 나머지 5,714만원은 공단이 부담하여 막대한 의료비로 인한 경제적 어려움을 크게 덜 수 있었다.
본 기사는 보건복지부의 보도자료를 전재하여 제공함을 알려드립니다.
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